35/2008. (XII.31.) PM rendelet alapján
	Daruszentmiklós Község
Polgármesteri Hivatala
2423 Daruszentmiklós, Fő u. 53/D. 
Levelezési cím 2424 Előszállás, Ff. 9
Telefon: (25)505-403 Fax: (25)505-403

Internet: www.daruszentmiklos.hu 
E-mail: ado@daruszentmiklos.hu 	BEVALLÁS

gépjárműadóról

Az adóhatóság tölti ki!
Benyújtás, postára adás napja:		

	
év	

hó	

nap	

	____________________________
az átvevő aláírása	

I. Adóalany	
	1. Adóalany neve (cégneve):			
	
	2. Születési helye:		város/község,        ideje:					év			hó			nap	
	
	3. Anyja születési családi és utóneve:			
	
	4. Adóazonosító jele:											Adószáma:									-		-				
	
	5. Statisztikai számjele:									-					-				-				
	
	6. Pénzintézeti számlaszáma:									-									-										
	
	7. Székhelye, lakóhelye:								
	
	8. Levelezési címe:								
	
	9. Telefonszáma:		e-mail címe:			

II. Gépjármű adatai	
	
	1. Rendszám:		(Amennyiben volt, akkor korábbi rendszám:		)	
	
	2. Alvázszám:		Teljesítménye (kilowatt vagy lóerő):			

III. Az adómentesség jogcíme	
	
 		  a)   az adóalany költségvetési szerv,                                                                         b) az adóalany alapítvány, társadalmi szervezet	
	
		   c)  helyi és helyközi tömegközlekedést lebonyolító adóalany autóbusza,	
	
		  d)  egyház tulajdonában lévő gépjármű,	
	
		  e)  tűzoltó szerkocsi,	
	
		  fa)  súlyos mozgáskorlátozott adóalany gépjárműve,	
	
		  fb)  súlyos mozgáskorlátozott kiskorú személyt szállító szülő (adóalany) gépjárműve,	
	
		  fc)  cselekvőképességet korlátozó (kizáró) gondnokság alatt álló súlyos mozgáskorlátozott nagykorú személyt	
	
	rendszeresen szállító szülő (adóalany) gépjárműve,	
	
		  g)  kizárólag elektromos hajtómotorral ellátott személygépkocsi	
	
		  h)  az a gépjármű, amelynek adómentességét nemzetközi egyezmény vagy viszonosság biztosítja,

		
		  i)  az Észak-atlanti Szerződés Szervezete, továbbá az Észak-atlanti Szerződés tagállamainak és az 1995. évi LXVII. törvényben   kihirdetett békepartnerség más részt vevő államainak Magyarországon tartózkodó fegyveres erői tulajdonában lévő gépjármű.	

	
IV. Az adómentességre való jogosultság kezdete/vége					év			hó			nap	

V. Súlyos mozgáskorlátozott kiskorú személy vagy a cselekvőképességet korlátozó (kizáró) gondnokság alatt álló súlyos	
  mozgáskorlátozott nagykorú személy adatai	
	
	1. Neve:		Adóazonosító jele:												
	
	2. Születési helye:		város/község, ideje:					év			hó			nap	
	
	3. Anyja születési családi és utóneve:			
	
	4. Lakóhelye:								

VI. Adófizetési kötelezettség szünetelése (gépjármű jogellenes eltulajdonítása esetén)	
	
1.		  Adófizetési kötelezettség szünetelésének bejelentése	
      1.1.	  Az igazolást kiállító rendőrhatóság megnevezése:			
	
      1.2.	  Igazolás kelte:					év			hó			nap,	iktatószáma:			
	
      1.3.	  Igazolt időszak kezdete:					év			hó			nap	
	
2.		  Adófizetési kötelezettség szünetelés végének bejelentése:	szünetelés vége					év			hó			nap	

VII. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.	

helység	év	hó	nap	az adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása	
A III. pont b), ea), eb), ec) pontjai alapján igényelt adómentességet iratokkal igazolni (csatolni) szükséges!